Novas drogas no tratamento da hepatite crônica C

José Carlos Ferraz da Fonseca

Médico especialista em doenças do fígado (Hepatologia)

No Brasil, o tratamento atual da hepatite crônica C estaria ainda   baseado na associação clássica de duas drogas: o interferon peguilado e a ribavirina. O percentual de resposta virológica sustentável, ou seja, HCV-RNA negativo no soro (carga viral negativa do vírus da hepatite C) após seis meses do termino do tratamento (provável cura da infecção) é menor que 50% entre portadores do genótipo 1 do VHC. Por outro lado, entre portadores do genótipo 2 ou 3, a resposta virológica sustentável alcança percentuais bem maiores, que variam de 70% a 90%. Portanto, como podemos observar, mesmo após o tratamento, um número significativo de pacientes tratados permanecem positivos para o VHC e com doença hepática crônica progressiva. Na maioria dos casos, retratá-los com IFN peguilado + ribavirina tem sido frustrante, observando-se um percentual muito baixo de cura, variando 2% a 14%. O problema maior no retratamento é o aparecimento de resistência do VHC ao interferon.

Diversos fatores contribuem para o insucesso do tratamento atual e os principais seriam: resistência do VHC ao interferon peguilado; portadores do genótipo 1; redução das doses do interferon peguilado ou ribavirina em decorrência dos efeitos colaterais gravíssimos que ocorrem durante a terapia (anemia, queda acentuada no sangue das células brancas - leucócitos, depressão, síndrome do suicídio); suspensão definitiva da terapia antes do tempo previsto.

Desde 2001, ano da publicação dos primeiros trabalhos científicos sobre o uso da associação do interferon peguilado + ribavirina no tratamento da hepatite crônica C, a pesquisa de novas tem sido extenuante e os resultados finais (fase III) de alguns estudos tem sido animadores. Recentemente (outubro/novembro 2010), durante o congresso (Boston, MA) da Associação Americana de Estudos de Doenças do Fígado (AASLD), do qual participei, foram apresentados os resultados de diversos estudos (fase III) com duas novas drogas “inibidoras de protease”, denominadas farmacologicamente como telaprevir e boceprevir. As referidas drogas, de uso oral, foram sintetizadas por dois laboratórios internacionais, Vertex Pharmaceuticals e Merck &Co.,Inc. (MSD), respectivamente.

Podemos considerar os resultados como excelentes quando uma das drogas, seja o telaprevir ou boceprevir, foi associada ao interferon peguilado + ribavirina, principalmente entre pacientes virgens (naives) ao tratamento. Observa-se nesses estudos, o aumento bem maior da resposta virológica sustentada entre pacientes tratados portadores do VHC com genótipo 1. Todavia, os efeitos colaterais da associação interferon peguilado+ ribavirina + boceprevir ou telaprevir foram exacerbados, principalmente relacionados a anemia. De acordo com os autores desses estudos, índices percentuais muito grandes de anemia grave foram responsáveis pela descontinuidade do tratamento. Portanto, é importante frisar que quando iniciarmos o tratamento como uma das novas drogas, todo o cuidado é pouco e devemos priorizar o monitoramento do quadro hematológico do paciente.

Entre pacientes tratados previamente com interferon peguilado + ribavirina e considerados não respondedores (HCV-RNA positivo durante e após tratamento), o uso do telaprevir ou do boceprevir associado ao esquema clássico (interferon peguilado+ribavirina) revelou aumento considerável nas taxas de resposta virológica sustentável (HCV-RNA negativo no sangue após seis meses do termino do tratamento).

Em 2011 foi lançado duas novas drogas no tratamento da hepatite crônica C, telaprevir e boceprevir. Os resultados foram animadores, contudo os efeitos colaterais das duas novas drogas são preocupantes. Recentemente, o Ministerio da Saúde do Brasil liberou as duas novas drogas, sendo a droga Telaprevir a de primeira escolha.. Temos a certeza de que com o advento dessas duas novas drogas, teremos em mãos mais uma arma no arsenal terapêutico contra a hepatite crônica C, apesar dos efeitos colaterais.

Mais recentemente, abril de 2013, foi publicado na revista médica "The New England Journal of Medicine" os resultados de uma pesquisa com uma nova droga denominada de "Sofosbuvir" associada somente a Ribavirina, sem uso do Interferon peguilado, cujos resultados revelaram percentuais de cura (resposta virológica sustentada)  de 78%. O tratamento foi realizado entre pacientes portadores dos genótipos 2 ou 3, com tratamento prévio (Interferon peguilado + Ribavirina) e sem resposta terapêutica. Os efeitos colaterais encontrados foram dor de cabeça, fadiga, insonia e náuseas. Somente em 1% a 2% dos pacientes foi necessário suspender o Sofosbuvir.

Em maio de 2013, novo trabalho, também publicado  na revista científica  "The New England Journal of Medicine"revelou que a associação dessa nova droga 'Sofosbuvir" com a Ribavirina, agora utilizada entre pacientes portadores do genótipo 1, o percentual de resposta virológica sustentada (cura)  foi maior que 80%. Para o paciente, o mais importante no tratamento com a associação Sofosbuvir +Ribavirina é que ele não precisa tomar o Interferon peguilado (injetável). O mais importante ainda, é o tempo de tratamento, que seria não mais do que 16 semanas (4 meses).

Na Semana da Doença Digestiva (Digestive Disease Week- DDW) realizada em maio de 2013 nos Estados Unidos da America, do qual participei, os comentários e palestras cientificas sobre a nova droga "Sofosbuvir" foram o de esperança na "cura total" da hepatite cronica C, e que assim seja.

Vários estudos publicados nos últimos três anos anos revelam que a associação de diversas drogas  inibidoras da polimerase resultam em percentuais de cura de até 100%, com tempo de tratamento variando de 12 semanas a 24 semanas. Portadores do genótipo 1 do VHC (grupo mais difícil de tratar), quando tratados com a associação  Sofosbuvir + Ledispavir por via oral, alcançam percentuais de cura (não cirróticos) de 99% e entre pacientes com cirrose este percentual de cura variou de 94% a 99%.
A associação das novas drogas Daclatasvir + Sofosbusvir,  Ledispavir + Sofosbuvir ,  Simeprevir + Sofosbuvir, Simeprevir + Daclastavir + Ribavrina (esquema triplo), Ledipasvir + Sofosbuvir + Ribavirina (esquema triplo), resultam em percentuais de cura em até 100% dos casos tratados. Todavia, a indicação destas novas drogas devem ser cuidadosamente avaliada pelo médico assistente, sempre tendo como orientação o consenso e protocolo das diversas associações para o estudo do fígado no mundo, tais como: Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH); Associação Europeia (EASL) e Americana (AASLD). No Brasil, sempre nos orientamos e tomamos decisões no tratamento da hepatite crônica C,  respeitando o Protocolo do Ministério da Saúde.

Diversas drogas estão sendo pesquisadas e já se encontram  em fase final (fase III) com resultados animadores, sem maiores efeitos colaterais, tempo menor que 24 semanas de tratamento, com altos percentuais de cura e  resposta virológica sustentada duradoura. Que venham tais drogas...